様式第6号　掛金減免申請書(第5条関係)
(Ａ4判)
　	
　	加入番号	　	　	
　
 掛金減免申請書 
　　年　　月　　日
　(あて先)秋田県知事
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　
　秋田県心身障害者扶養共済制度条例施行規則第5条第2項の規定により、掛金の減免を申請します。	
　	申請の理由	1　生活保護を受けている場合	　	
		2　市町村民税を課せられていない場合		
		3　市町村民税の所得割を課せられていない場合(2に該当する場合を除く。)		
		4　その他の場合(　　　　　　　　　　　　)		
	世帯の状況	世帯員氏名	加入者との続柄	年齢	職業又は勤務先	生活保護法による被保護者(開始年月日)	　　市町村民税課税状況		
							非課税	均等割	所得割		
		　	　	　	　	　	有・無	有・無	有・無		
		　	　	　	　	　	有・無	有・無	有・無		
		　	　	　	　	　	有・無	有・無	有・無		
		　	　	　	　	　	有・無	有・無	有・無		
		　	　	　	　	　	有・無	有・無	有・無		
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　年　　月　　日
市町村長　　　　　　　　　　印
備考
　1　申請の理由及び市町村民税課税状況欄は、該当するものを○で囲んでください。
　2　申請の理由が1に該当する場合は、市町村長の証明は不要です。